DolorEspalda

Papel de la cirugía en el tratamiento del dolor de espalda

El tratamiento quirúrgico del dolor de espalda de orígen degenerativo se basa en la indicación. Nunca realizanos tratamiento quirúrgico sin instaurar previamente un tratamiento conservador (excepto en la etiología postraumática, infecciosa o tumoral). Por este motivo deben realizarse todos los estudios pertinentes para llegar a un diagnóstico claro después del fracaso del tratamiento incruento (radiologia, TAC, resonancia nuclear magnética, discografia, electromiografia) y realizadas la pruebas o instrumentos de medición del dolor, función, estado de salud y personalidad del paciente (VAS, Oswestry, SF-36, MMSP)

Podemos dividir las acciones quirúrgicas en dos tipos: una: aquellas destinadas a resolver cuadros de compresión o afectación neurológica o a aquellas en que predominantemente el dolor es de orígen mecánico. En algunos pacientes se encontraran ambos componentes.

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Afectación predominantemente neurológica

En este grupo debemos incluir los pacientes diagnósticados de hernia discal y aquellos pacientes diagnosticados de estenosis del canal, preferentemente lumbar.

Hernia discal:

No existen evidencias científicas en la actualidad que aconsejen el tratamiento quirúrgico generalizado de la hernia disca lumbar HDL. En nuestra experiencia un elevado número (70%) de pacientes sometidos  a tratamiento conservador mediante fármacos e infiltración epidural muestran al año una remisión de su sintomatologia quirúrgica comparativamente similar a aquellos sometidos a tratamiento quirúrgico.

En un estudio realizado por nuestro grupo sobre las hernias discales extruidas tratadas conservadoramente respecto a los pacientes tratados con discectomia convencional demostraron que los resultados clínicos eran comparables. La resonancia de control realizada en todos ellos antes del primer año mostró una disminución del tamaño de la hernia discal (incluso desaparición en el 65% decasos). Aquellos pacientes tratados quirúrgicamente por fracaso del tratamiento conservador mostraron buenos resultados. Debemos incluir como indicaciones preferentes del tratamiento quirúrgico los pacientes afectos de déficit neurológico, síndrome de cauda equina, o el fracaso del tratamiento conservador de un mínimo de seis semanas.

 

Estenosis del canal lumbar

El manejo de este grupo de pacientes es especialmente exigente, sobre todo en aquellos que están afectos de estenosis del canal lumbar de tipo idiopático, pues frecuentemente el tratamiento conservador fracasa y el tratamiento quirúrgico tiene una tasa de complicaciones considerable.

Los buenos resultados iniciales más después del tratamiento quirúrgico se deterioran con el paso de los años.

Existe un grupo de pacientes con mejor pronóstico con el tratamiento quirúrgico, los que sufren una estenosis de canal segmentaria por espondilolistesis degenerativa (habitualemte mujeres y en el segemento L4-L5) en donde los resultados suelen ser excelentes. El tratamiento de elección en este grupo es la descompresión y fusión circunferencial por vía posterior por abordaje transforaminal (TLIF)

Las estenosis de canal de varios segmentos requieren descompresión pero no fusión en todos los casos especialmente en hombres con hiperostosis espondilótica. En el caso de que ese asocia a alteraciones sagitales del raquis la descompresión debera asociarse a la fusión de los segmentos descomprimidos. Las complicaciones de estos procedimientos especialmente en pacientes de edad avanzada son frecuentes incluyendo el sangrado profuso, la infección y la confusión postoperatoria

 

 

Afectación predominantemente mecánica

En este grupo debe incluirse la enfermedad degenerativa discal (EDD), cuyo tratamiento es muy controvertido. En este grupo de pacientes el tratamiento quirúrgico debe ser precedido de un estudio exahustivo, pues de ello dependerán los reusltados.

En la actualidad las técnicas más indicadas para su tratamiento son dos:

  1. a) la artrodesis del segmento afecto (posterolateral o en ocasiones circunferencial) y b) la artroplastia total del disco (protesi de disco).

Las indicacioines del segundo apartado deben ser muy extrictas para garantizar un buen reultado e incluyen: pacientes jovenes (<55 años, un solo segmento de afectación, buena calidad ósea, y clínica preferentemente de dolor lumbar, sin irradiación ciatálgica.

 

Sindrome post-laminectomia

Finalmente este es el grupo donde la actuación diagnóstica y posible  debe ser abordado de forma multidiciplinar. Son pacientes generalmente polintervenidos con factoreres psicoemocionales añadidos que condicionan un pobre pronóstico. Sin embargo en aquellos casos bien seleccionados el tratamiento quirúrgico puede mostrarse como favorable.